国家医疗保障研究院应亚珍:医保为什么要进行支付方式改革

2022年 11月 27日 71点热度 0人点赞 0条评论

11月27日,第五届中国健康经济发展论坛暨第四届健康医疗大数据论坛举行,主题为中国多层次医疗保障体系和全民健康覆盖(UHC)。国家医疗保障研究院副院长应亚珍进行了主旨发言。【西安POS机办理公司电话15691990887】

对于支付方式改革背景,应亚珍表示,医保过去按照项目付费,本轮重要的付费方式从项目付费转向按病种付费,现在实施DIZ、DIP为主的多元复合支付方式改革,实际上是住院付费方式,也是按病种付费方式各种形态,换句话说,DIZ、DIP按照病种付费方式不同的形式而已。

“这种支付方式改革背景,一方面是中国医保从全覆盖走向高质量已经到了新的历史阶段,高质量发展要从各个角度推进。医保支付方式改革建立管用高效的支付机制是高质量发展的应有之意,也是医保发挥好经济杠杆调控作用,能够调节医疗卫生资源的配置,调控医保机构管理导向和医生的服务行为重要的手段和工具。所以说,医保自身完成了全覆盖走向高质量,也要进行全方位的机制建设,医保支付机制是非常核心的机制。”应亚珍说。

应亚珍表示,医保改革框架来看,各项机制管用高效的医保支付机制在四大机制里面,改革框架也明确了两大支撑,其中一个支撑就是医保以医保服务供给侧之间的协同、协商的机制。从供给侧来说,医疗卫生资源规模正在持续扩大,从过去十多年、二十年间,三级医院床位加速增长,医疗服务体系三级医疗机构每千人床位数是增长最快的。所以说,医疗资源向三级医疗机构集中,配置到三级医疗机构资源也越来越多。与此同时,住院病人更向三级医疗机构集中。

“这样的现状很难简单判断好还是不好,对病人来说,三级医疗机构医疗质量安全更有保障了,但是从分级诊疗体系病人合理流向、医院合理收治来说,又不那么理想。但是不管怎么样,不轻易下判断,这样的状况对医疗卫生费用的增长是迅速的,医保基金的压力以及对老百姓和患者个人经济负担来说可能是一个挑战。因此,医保支付方式改革怎么样能够在这样供给侧变化环境下,在医疗费用不断增长的情况下面,能够保证基金安全有效,是它面临的问题。”应亚珍说。

应亚珍表示,支付方式改革现在正在快速推进,DIP是按病种付费一种形式,基于大数据按病种付费支付方式。按病种付费前置条件是区域点数法总额预算和按病种分值付费,按照大数据建立的医保支付管理体系,包括一系列的关键技术,包括病种的分组、分级点值的确定,费用结算以及对应的监管考核一系列的计算方法,DIP相对于DIZ是属于原创,更显示出中国特色和时代特征支付方式,中国的医疗服务体系,老百姓在当下对健康的需求以及医疗服务体系特征以及大数据现代科技条件相匹配,在地方实践的基础上总结提炼出来的付费方式。

其设计理念,一是以大数据为依据。以大数据为基础,大数据是指海量数据、多维度的数据,临床客观真实数据,DIP的设计理念首先是注重临床实际,承认临床实际。应用大数据进行对比分析,对于历史数据进行校正,实现了医保的科学精准支付。

二是以区域电数法总额预算为基础。也就是说以区域总额预算作为总额控制,正像按项目付费,项目付费根据医疗机构定医保的支付额度,为了防范项目付费下面医疗服务过度的服务,选择性提供一些项目出现了过度服务的行为。DIP同样存在这样的风险,各个医疗机构大家会抢分值,抢分值的行为有多种表现形式。

三是以病种为单位的制定的付费标准。病种就是DIP用诊断 +操作不同的组合自动聚类成病种,DIP的病种组别相对来说是比较多的,国家病种目录库有一万多个核心病种。各统筹区分下来也不同,有三四千、四五千甚至五六千病种的水平。所以说是比较细的,分组结果是比较细,相对DIZ来说细得多,相对项目付费来说是完整的病种的单元,更容易评价临床付费行为是否合理,诊疗的过程、诊疗的效果到底怎么样,它是比较适宜的单元。

“收付费机制是付费方式形成激励机制关键点,医疗机构对病人收费是按项目收费,医保对医疗机构的付费是按DIP按病种打包付费,这两者之间会形成收付费的差额,这就激励医疗机构尽量按项目提供服务过程当中合理控制好药品、耗材成本,给病人结算的时候,因为是按项目收费进行结算,按医保政策给病人垫付出去的钱,给病人垫付相当于以医保代结算,医保DIP付费形成差额,形成正差额的话必须控制项目成本,这就是这个付费方式的激励机制。”应亚珍说。

应亚珍表示,DIP支付改革主要的优势,不仅是能够引导单个机构管理导向及服务行为,还能够有效引导区域医疗资源的配置、学科的发展,有利于医保基金自身安全有效,有利于减轻病人就医经济负担,同时对于医疗技术进步,新技术、新手段的应用也没有遏制作用,整体来说平衡各方关系上面更具有独到优势。这是DIP以大数据为基础,基于预算为前提,病种组合作为关键,通过分值的计算、点值计算进行审核结算,同时搭配对应的基金监管,这就是整个框架。

在这样的机制下面,医疗医保协同发力主要是哪些内容呢?

“一是从整个区域来讲,再就是从单个医疗机构来说。区域卫生资源规划要落实,使得医疗服务供给总量要控制在适当的范围内,同时提供学科结构也要适宜,与老百姓需求相适应。二是医院层面协同配合,单个医疗机构一方面在各项基础工作上面尽量创造条件,夯实基础,比如说编码管理,临床编码、诊断码、操作码的编码管理到位和标准化,信息传输到位,病案质控到位,在支付方式工作当中医疗机构做的基本工作。三是转变内部运行机制,包括全面预算管理、成本核算和管控、绩效考核导向、运营分析。”应亚珍说。

应亚珍表示,从预算管理来讲:

一是要探索实施医保预算管理,在医院全面预算管理把医保支付结算作为重要的内容予以编制、执行和考核,因为医保这部分的结算根基医疗机构的收支关系越来越密切。

二是医疗机构内部成本核算和管控按病种付费付费方式对应起来,也就是说不仅仅像过去核算项目成本、科室成本,同时进行病种成本的核算,一方面便于和医保部门进行对话,医疗机构自己能够更加精准分配资源,找到成本管控的重点,并且从疗效、质量、成本费用多个维度度量进行自身运行监测管控。

三是转变医院内部的绩效考核的导向。过去在医保项目付费的时候,医疗机构以医疗收入为导向,按照现在病案质控、付费激励机制来看,应该是更加注重成本管控,所以说要转变为成本管控结构为导向,规范临床路径方面,充分体现医疗质量、费用调控水平在绩效考核和人员收入分配重要性,要抓经济和医疗质量安全,医疗质量安全才是最有限的。

四是提高诊疗能力,加强优势学科建设。找到自己医院按照功能定位,找到优势学科,也就是要找到自己更有性价比学科,把它做大做强。

五是强化诊疗过程的管理。结合诊疗过程合理管控成本费用。

六是开展运行分析。运行管理当中是比较综合的环境,院内相关的科室比如说院内运行科、财务科、绩效科等等处室都要对院内的内部管理、运行医保关联因素等等进行全面的分析,定期报告,找出原因,分析运行好的方面,有负面影响是哪些因素,根据医保的政策运行的外部环境做一些预测,给医院决策层提供必要的参考。

“新的医保支付方式理念和公立医院高质量发展是高度契合的,医疗医保协同改革发展目标就是为老百姓健康提供更好的保障和更好的服务,本轮支付方式改革形成中国的解法、中国的经验,为世界做贡献。”应亚珍说。

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